新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践概要

本文；也

安康，李舍予.BMJ更快延揽《SGLT2抑制和GLP-1介导抑制作用放射治疗2DF肝炎的病理实践简介》解读［J］. 里国眼目下现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：浙江大学棱果的医院

通信作者：李舍予，副教授，硕士学位研究成果生指导

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多达年来，汞-协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制和肠胃过敏反应素样肽-1（GLP-1）介导抑制作用作为两种新DF降糖药质，被多项大样本极好随机对照试验证实其脱离于降糖效用的高血压及胃脏保护效用。在此背景下，BMJ时尚杂志社、国际间简介订立机构MAGIC确凿证据环境保护基金似乎会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学棱果的医院一同发起针对全球2DF肝炎症状的《SGLT2抑制和GLP-1介导抑制作用放射治疗2DF肝炎的病理实践简介》（以下缩写更快延揽）订立。该简介依据BMJ更快延揽（BMJ Rapid-recommendation）原则和系统化流程，以症状内涵为简介其本质，召集来自全球十余个国家荷尔蒙、胃内、眼目下现代医学、老年现代医学等病理现代医学专家和作法学家编制病理疑虑拟定诊疗策略，并与国际间顶级确凿证据合成的团队收集最佳循证现代医学确凿证据。该简介的水平图形的确凿证据和延揽呈现来进行工具为病理实践里的医患主导各项政策获取了似乎，而这些来进行工具和新颖病理的各项政策方式而什似乎对今后眼目下心理医生的2DF肝炎诊疗获取务实的鼓励。

1、更快延揽对SGLT-2抑制和GLP-1介导抑制作用用作的表示同意

本更快延揽适用范围于病理心理医生接诊2DF肝炎症状时，选择应该启用SGLT-2抑制和GLP-1介导抑制作用的病理片中。在更快延揽里，这两种药质的选择不再依赖于高血压或半乳糖铁离子水平，而在于曲领军半径高血压及胃脏结核病似乎会，根据症状5年左右发生高血压、胃脏结核病及丧生似乎会进行时预测，进一步判断用药。更快延揽强调，应当优先选用经本地数据验证的发挥作用病理均只能的2DF肝炎似乎会预测数学方法进行时曲领军半径似乎会评量（例如今后可参考China-PAR数学方法）。而当并未适合的似乎会预测数学方法或数学方法不应用（如China-PAR数学方法计算颇为复杂，如无来进行工具鼓励较难在内科片中采用）时，更快延揽根据病理心理医生习惯，订立了值得一提的是似乎会的单。

无基础性冠心病及慢性哮喘，且心胃脆不强原因较不及（不多于3个）

无基础性冠心病及慢性哮喘，且心胃脆不强原因较大（3个以上）

已放射治疗基础性冠心病（之外冠心病或卒里），且无慢性哮喘〔之外估算胃小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便胃脏小肠领军≥30 mg/24 h或粪便胃脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已放射治疗慢性哮喘，且无冠心病

同时放射治疗冠心病和慢性哮喘

心胃脆不强原因之外老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和瓦伦西亚裔）、高血压或胃脏结核病家族史、正在吸食、高血压异常、高血压操纵不期望及高血压操纵不期望。其里高血压、高血压和高血压操纵不期望可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为高血压操纵不期望，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压操纵不期望。

更快延揽对于无基础性冠心病及慢性哮喘的2DF肝炎症状根据应该多于3个心胃结核病脆不强原因进行时划定：≤3个心胃脆不强原因的组保守于那些具有最少心胃似乎会的2DF肝炎症状，而>3个脆不强原因的组更为保守于那些心胃似乎会较低最少似乎会，却大于心胃结核病二级传染病的症状。

在表明人群后，更快延揽分别得出结论5条延揽赞同：

在无基础性冠心病及慢性哮喘且心胃脆不强原因较不及的2DF肝炎症状里，在选择应该加用SGLT-2抑制或GLP-1介导抑制作用时，应当与症状确实研讨其似乎会和讨价还价，但不值得注意延揽SGLT-2抑制或GLP-1介导抑制作用（不强延揽）。

在无基础性冠心病及慢性哮喘且心胃脆不强原因较大的2DF肝炎症状里，应当与症状确实研讨似乎会和讨价还价，延揽选择用作SGLT-2抑制（不强延揽），而不值得注意延揽GLP-1介导抑制作用（不强延揽）。

在抑郁症高血压或胃脏基础性结核病之一（而非同时患冠心病或慢性哮喘）的症状里，应当与症状确实研讨似乎会和讨价还价，延揽选择用作SGLT-2抑制或GLP-1介导抑制作用之一（不强延揽）。

在同时抑郁症高血压及胃脏基础性结核病的症状里，值得注意延揽SGLT-2抑制（强延揽），在与症状确实研讨似乎会和讨价还价后，也可延揽选择用作GLP-1介导抑制作用（不强延揽）。

当症状均需在SGLT-2抑制和GLP-1介导抑制作用两者之间做选择时，选择到GLP-1介导抑制作用的似乎会及讨价还价，除此以外是其给症状所造成的用作财政负担（在此之前今后主要医保换到在世界上的GLP-1介导抑制作用多为每日1~2次皮射），更为保守于用作SGLT-2抑制，但该同意比方说均只能在与症状确实研讨似乎会和讨价还价后做（不强延揽）。

“强延揽”指干预（这里指两种新DF降糖药质）所带给的似乎会和讨价还价的区别颇为明确，明显支持用药（或不用药），在大多数具锥体情况下大多数症状均似乎会选择用作（或不用作）该干预。这时，病理心理医生仅仅均需简单介绍用药的最大限度、似乎会和讨价还价以及指引即可。仅仅当病理心理医生发现一些特殊具锥体情况，或症状除此以外提出一些合理的顾及时，似乎不采纳该延揽赞同。

“不强延揽”则指干预所带给的似乎会和讨价还价并非十分明确，其衡量标准有所不同。例如有些症状对终末期胃病慢性透析的生活习惯正常除此以外不能接受，而对丧生的接受程度反而更为高。同时另一些症状则相反。这种区别被称之为症状的内涵观或一般而言。这时，均只能病理心理医生将药质的似乎会和讨价还价个人信息充分地告知症状，使其在心理医生的指导下思维地做符合自己同意。这一全过程被称之为医患主导各项政策——心理医生在这一全过程里除了高度重视症状的各项政策本身，务必要认真询问症状做这一各项政策的理由，确保症状做的各项政策确实思维，而非基于不确实个人信息或特殊情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 介导抑制作用病理应当用逆时针

2、病理心理医生如何进行时病理各项政策 当病理心理医生选择应该在2DF肝炎症状里加用SGLT-2抑制或GLP-1介导抑制作用里的一种时——除此以外是当高血压操纵不佳，或病情出现转变时（如新放射治疗了冠心病或发现粪便胃脏小肠领军增加或eGFR下滑）——病理心理医生应当确实选择启用这两种药质的似乎会和讨价还价。讨价还价方面： （1）SGLT-2抑制对症状所带给的讨价还价之外丧生、非丧命性高血压、胃衰竭（均只能透析）、因心力衰竭中风和严重过敏反应的似乎会减低，同时似乎带给多达2 kg的锥体质量下滑。 （2）GLP-1介导抑制作用的讨价还价与SGLT-2抑制十分相似，但对心力衰竭中风的保护较不强，而更为似乎减不及非丧命性卒里的似乎会，锥体质量平均减不及将多达1.5 kg，生活习惯质量也有一定降低。 耐用性方面： （1）SGLT-2抑制也似乎造成生殖道染病似乎会成倍增加，男性生殖道染病通常为炎，而在男士为炎。 病理心理医生应当确实评量用作该药质后发生生殖道染病的似乎会，并提前采取传染病性。 例如保持每天不不及于1次的似乎会消毒。 如果发生疑似生殖道染病的体现，不应忽视，应当及时到的医院就诊。 （2）用作SGLT-2抑制的症状也有很小的风险发生肝炎抑郁症酸里毒。 应当注意SGLT-2抑制相关的抑郁症或抑郁症酸里毒，症状高血压通常无明显升高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不似乎会造成严重危及。 但应当注意提醒症状因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或均只能术前禁食禁饮，则均只能根据具锥体情况选择应该均需暂停SGLT-2抑制的用作，或适当数据分析血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因高血压不高而排除抑郁症的似乎性。 一旦发生血酮或粪便酮升高，则根据具锥体情况采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合质营养。 但在选择到SGLT-2抑制相关抑郁症或抑郁症酸里毒发生似乎会很低，且很不及造成严重后果，因此对于大多数低似乎会症状无均需减不及SGLT-2抑制的用作。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2抑制似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的似乎会，但在本更快延揽相关的系统评价里并未得到证实，在此之前尚不足以影响病理各项政策。 （4）2DF肝炎症状用作GLP-1介导抑制作用的主要顾及为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导抑制作用相关胃肠道不良反应当似乎通过减不及进食，进而改善症状减重和降糖的，但病理心理医生在消除症状对用药后引起进食减不及而“营养不良”的顾及同时，仍应当重视影响症状生活习惯质量的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分症状似乎造成比肝炎本身更为大的痛苦。 （5）更快延揽里GLP-1介导抑制作用的延揽位置略大于SGLT-2抑制的 一个不应忽视原因是由于皮射所致的用作财政负担。 本更快延揽在平衡似乎会和讨价还价时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导抑制作用进行时的。 每周1次皮射似乎会可总锥体减不及2DF肝炎症状对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在症状里存在水平异质性，具锥体各项政策时应当在确实了解症状的想法后一同做各项政策。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1介导抑制作用似乎与肠胃腺炎、肠胃腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的似乎会增加有关，但这些不良事件发生领军很低，且未被极好系统评价证实。 3、如何用作更快延揽

更快延揽的网页版针对病理心理医生不仅仅获取了图形总结来进行工具（visual summary），还获取了使用医患主导各项政策的MATCH-IT交互来进行工具（）。病理心理医生在当初向症状延揽SGLT-2抑制或GLP-1介导抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互来进行工具更快查找简介延揽赞同及其依据。这些来进行工具直观易懂，病理心理医生用作时不必像朗读传统简介一样，均只能把具锥体的延揽具锥体内容及症状潜在的似乎会和讨价还价烂熟于心，而后再进行时病理实践。这些来进行工具除此以外适合从事非肝炎专目下的眼目下心理医生和都是内目下心理医生。

当病理心理医生在内科或门诊接诊某一症状时，首先确定最大限度人群归入，随后适配到相异当的延揽条目。病理心理医生可以更快朗读针对该症状的延揽赞同，如均只能进行时医患主导各项政策可以浏览下面的确凿证据数据（evidence profiles），查看用作或用作这两种药质之一所相异当量化的似乎会和讨价还价。随后的源泉选择（individual consideration）里之外了关键实践要点（practice issue），指出病理心理医生在用作里的具锥体指引和用作小技巧。如借此通过该更快延揽进行时医患主导各项政策，还可以进一步浏览网页上的MAGICapp页面（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICappSDK进行时简介查找。该SDK可以查找简介全文，其里的研究成果确凿证据（research evidence）来进行工具可以获取完整的确凿证据数据。而各项政策来进行（decision aids）来进行工具可以鼓励症状更为快更为容易的认知其应该启用药质所带给的似乎会和讨价还价，增加医患沟通效领军，使在内科诊常为门诊床旁发挥作用肝炎用药的医患主导各项政策成为似乎。

4、如何看待半乳糖铁离子和高血压操纵 该更快延揽和多达年来多项病理实践简介里所采用的“基于曲领军半径似乎会的各项政策方式而”里，半乳糖铁离子和高血压数据分析带给的鼓励非常有限。在该更快延揽里，高血压操纵不令人满意仅仅作为心胃结核病的脆不强原因之一，使用划定无基础性冠心病及慢性哮喘症状的曲领军半径似乎会归入。那么，半乳糖铁离子和高血压操纵应该就不不应忽视了呢？这个疑虑要从两方面问道。 一方面，半乳糖铁离子“普通高中”（或称达到源泉操纵最大限度）作为肝炎放射治疗解决方案选择依据的威信确实被不强化了。半乳糖铁离子多达年来已成为肝炎管理里最稳定反应当高血压依然操纵的不应忽视替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是症状不应忽视的终点（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO时才似乎会利用替代终点进行时病理各项政策。随着大量肝炎高血压困顿研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1介导抑制作用已有大量PIO的确凿证据，且并并未发现半乳糖铁离子或其他操纵量化对其存在总锥体影响。因此，在此之前所采用的“基于曲领军半径似乎会”的放射治疗策略在循证现代所谓相比基于半乳糖铁离子的各项政策更为为可靠。如果从在历史上的心态看待肝炎的数据分析量化，从过去的粪便糖、才行高血压到现在的半乳糖铁离子，其病理意义均具有阶段性。这些替代终点的内涵本身是现代医学研究成果根据其与PIO的相关性彰显的，而随着人类对现代医学和生质学了解的不断促成，这些替代量化将不断迭代，直到PIO可以直接指导病理各项政策。病理心理医生和症状应当随时察觉到2DF肝炎的放射治疗最大限度是通过传染病并发症改善症状的生活习惯质量，延长症状寿命，高血压操纵本身仅仅是一种手段，而并非2DF肝炎的放射治疗最大限度。 另一方面，PIO为简而言之的病理各项政策现阶段可以让半乳糖铁离子退出在历史上舞台吗？答案显然应该定的。本更快延揽里，仅仅选择到高血压、脑血管、心力衰竭和胃脏等替代终点，而并并未选择到肝炎的神经危及、断续危及、肝炎相关染病和肝炎的急性并发症。这些肝炎并发症的防治并非不不应忽视，但仍缺乏一些PIO简而言之的确凿证据，而在该更快延揽里无法锥体现。选择到冠心病及慢性哮喘为肝炎最不应忽视的结核病财政负担；也，在根据该更快延揽启用或不启用SGLT-2抑制和GLP-1介导抑制作用后，仍均需核对半乳糖铁离子和高血压操纵具锥体情况，并参考其他病理实践简介应该启用其他降糖药质或肠胃岛素。 5、其他用药指引 更快延揽还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2抑制时可选择多饮水，以能避免惊厥和传染病脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有胃功能衰竭或已在接受透析则不应当继续用作SGLT-2抑制。GLP-1介导抑制作用应当注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1介导抑制作用单独用作均不引起低高血压，但如与其他存在低高血压似乎会的药质（如肠胃岛素或磺脲类）联用时似乎似乎会有低高血压似乎会。因此，在高血压普通高中或接多达普通高中的2DF肝炎症状里启用两种药质之一，则应当注意将有潜在低高血压似乎会药质的剂量减不及20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1介导抑制作用可以有效减低2DF肝炎症状的冠心病及慢性哮喘似乎会，但也存在潜在的似乎会和用药财政负担。病理心理医生应当确实选择症状的实际具锥体情况及合理一般而言，主导订立符合症状的个性化解决方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1介导抑制作用放射治疗2DF肝炎的病理实践简介》BMJ更快延揽为今后眼目下心理医生在病理实践里选用这两种药质获取参考，并可作为医患主导各项政策的来进行来进行工具。

专家简介

李舍予，现代医学博士，浙江大学棱果的医院荷尔蒙生质合成目下副教授，硕士学位研究成果生指导。南充学术和新技术优秀教师后备副手（第十三批），浙江大学棱果的医院里国循证现代医学里心循证评价与更快简介研究成果室副部长/里国MAGIC里心制订负责人，里华肝炎学似乎会成年人与肝炎学组副主席，南充传染病现代医学似乎会荷尔蒙生质合成性结核病防控分似乎会副部长副主席，南充现代医学似乎会心身现代医学专委似乎会副主席，南充医师协似乎会荷尔蒙生质合成目下医师分似乎会任秘书，南充医促似乎会甲状腺及甲状旁腺结核病专委似乎会常务副主席，南充医促似乎会肝炎及生质合成性结核病专委似乎会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术刊质编委，《里国眼目下现代医学》时尚杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术刊质审稿人。主持国家自然目下学基金、南充目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊质发表论文数十篇，曾作为病理主席牵头订立国际间肝炎病理实践简介。

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编辑 | 张小龙